의원·병원 갈 때 얼마 내야 할까? 외래 진료 본인부담금 총정리

의원·병원 갈 때 얼마 내야 할까? 외래 진료 본인부담금 총정리

인사말

안녕하세요, 케이피입니다. 병원에서 외래진료를 받을 때 병원비가 부담되셨던 적 있으신가요? 건강보험의 본인부담기준을 잘 이해하면 의료비 부담을 줄이는 데 큰 도움이 됩니다. 오늘은 2025년 기준으로 외래진료 시 본인부담기준을 상세히 정리해드릴게요. 일반환자부터 경감대상자, 특정 항목까지 꼼꼼히 다뤘으니 병원비 계산이 궁금하셨던 분들께 유용한 정보가 되길 바랍니다!

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목차

• 1. 건강보험 본인부담기준이란?
• 2. 외래진료 시 본인부담기준 (일반)
• 3. 외래진료 시 본인부담기준 (65세 이상)
• 4. 약제 및 건강증진 관련 본인부담기준
• 5. 중증질환 관련 본인부담기준
• 6. 마무리

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1. 건강보험 본인부담기준이란?

건강보험 본인부담기준은 국민건강보험 가입자가 의료 서비스를 이용할 때 본인이 부담해야 하는 비용의 비율이나 금액을 의미합니다. 건강보험은 의료비의 일부를 보장하지만, 나머지 비용은 본인이 부담해야 하죠. 외래진료의 경우 의료기관 종류, 환자의 연령, 질환 종류에 따라 본인부담률이 달라집니다.

 

본인부담기준은 경제적 부담을 줄이기 위해 다양한 경감 제도를 포함하고 있어요. 예를 들어, 65세 이상 노인, 중증 질환자, 차상위 계층은 본인부담률이 낮아지고, 본인부담 상한제를 통해 연간 의료비 부담이 일정 금액을 초과하면 초과분을 환급받을 수 있습니다. 이번 포스팅에서는 외래진료 시 본인부담기준을 중심으로 알아보겠습니다.

2. 외래진료 시 본인부담기준 (일반)

외래진료는 입원 없이 병원이나 의원에서 진료받는 경우를 말합니다. 본인부담률은 의료기관 종류에 따라 다르며, 아래는 2025년 기준 외래진료 본인부담기준을 정리한 테이블입니다.

소재지	의료기관	6세 이상	6세 미만
동지역	의원	30%	21%
	병원	40%	-
읍면지역	의원	30%	21%
	병원	35%	-

동지역 의원의 경우 6세 이상은 30%, 6세 미만은 21%를 부담합니다. 예를 들어, 동지역 의원에서 1만원의 진료비가 발생하면 6세 이상은 3000원, 6세 미만은 2100원을 부담합니다. 병원의 경우 동지역은 40%, 읍면지역은 35%로 본인부담률이 설정되어 있어요.

3. 외래진료 시 본인부담기준 (65세 이상)

65세 이상 노인은 본인부담률이 경감됩니다. 아래는 65세 이상 외래진료 본인부담기준을 정리한 테이블입니다.

소재지	의료기관	요양급여비용총액 및 부담액	끝수계산
동지역	의원	10,000원 이하: 1,000원 10,000원 초과, 12,000원 이하: 요양급여비용총액의 20%	100원미만 절사
	병원	4,000원 초과: 요양급여비용총액의 40%
읍면지역	의원	1,400원	-
	병원	4,000원 이하: 1,600원
장기요양	-	2,000원	-

동지역 의원에서 65세 이상이 외래진료를 받을 경우, 요양급여비용이 10,000원 이하이면 1,000원을 부담하고, 10,000원 초과 12,000원 이하이면 20%를 부담합니다. 예를 들어, 11,000원일 경우 2,200원을 부담합니다. 병원의 경우 4,000원 초과 시 40%를 부담하니, 10,000원일 경우 4,000원을 부담합니다.

 

읍면지역 의원은 고정 금액 1,400원을 부담하며, 병원은 4,000원 이하일 경우 1,600원을 부담합니다. 장기요양의 경우 2,000원을 부담합니다.

4. 약제 및 건강증진 관련 본인부담기준

약제 및 건강증진 관련 본인부담기준은 처방약과 건강증진 서비스에 따라 다릅니다. 아래는 관련 기준을 정리한 테이블입니다.

소재지	환자구분	요양급여비용총액 및 부담액	끝수계산
동지역	의원(지정) 요양급여비용총액의 100% + 나머지 요양급여비용의 50%	요양급여비용총액의 30%	100원미만 절사
	의원(지정) 요양급여비용총액의 20% + 나머지 요양급여비용의 10%
읍면지역	의원(지정) 약국 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40%	요양급여비용총액의 30%	100원미만 절사
	의원(지정) 약국 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15%

동지역 의원에서 약제를 처방받을 경우, 요양급여비용총액의 30%를 부담합니다. 예를 들어, 약제비가 10,000원일 경우 3,000원을 부담합니다. 읍면지역도 동일하게 30%를 부담하지만, 약국 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15%로 계산될 수 있습니다.

5. 중증질환 관련 본인부담기준

중증질환(암, 뇌혈관, 심장질환, 요양병원, 정신병원) 관련 본인부담기준은 일반 외래진료보다 낮게 설정되어 있습니다. 아래는 중증질환 관련 본인부담기준을 정리한 테이블입니다.

소재지	환자구분	요양급여비용총액 및 부담액	끝수계산
동지역	의원(지정) 요양급여비용총액의 40%	요양급여비용총액의 10%	100원미만 절사
	의원(지정) 요양급여비용총액의 20% + 나머지 요양급여비용의 10%
읍면지역	의원(지정) 약국 총액의 30% + 나머지 요양급여비용의 40%	요양급여비용총액의 10%	100원미만 절사
	의원(지정) 약국 총액의 21% + 나머지 요양급여비용의 15%

중증질환의 경우 본인부담률이 10%로 경감됩니다. 예를 들어, 동지역 의원에서 10,000원의 진료비가 발생하면 1,000원을 부담합니다. 이는 중증질환자의 경제적 부담을 줄이기 위한 제도입니다.

6. 마무리

오늘은 2025년 건강보험 본인부담기준 중 외래진료 시 기준을 자세히 정리해봤습니다. 일반환자는 의원에서 30%, 병원에서 40%를 부담하지만, 65세 이상 노인, 중증질환자는 본인부담률이 경감됩니다. 또한, 약제 및 건강증진 관련 본인부담률도 30%로 설정되어 있어요.

 

추가로 궁금한 점이 있거나 본인부담 상한제, 경감 제도에 대해 더 알고 싶으시다면 국민건강보험공단 고객센터(☎ 1577-1000)로 문의하시면 친절히 안내받으실 수 있습니다. 현명하게 건강보험 혜택을 누리시길 바랍니다. 

 

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